毛德西 河南省中医院
冠心病是一种常见病、多发病,且危及人的生命。中医学认为冠心病是一种身心疾病,是身心疾病在一个脏腑的集中表现。《灵枢·邪客篇》云:“心者,五脏六腑之大主也。”强调心脏在五脏六腑中的重要地位。但五脏之间,又有着互相制约的关系,如《素问·玉机真脏论》云:“五脏受气于所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。”又说:“五脏相通,移皆有次。”在生理状态下,五脏之间具有相生相依的关系,维持着机体的阴阳平衡;而在病理状态下,脏腑的疾病是会互相影响的。冠心病虽然发生在心,但其他脏腑的疾患也会成为病因或病理产物而戕伐及心。所以对于冠心病,必须从五脏相关角度去考虑,以便明确治疗的方向,从而拟定正确的方药。
从脾胃论治
《素问·平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”又曰:“乳之下其动应衣,宗气泄也。”这段经文非常明确地说明脾胃与心通过经络而有着密切的联系。若脾胃纳运功能出现问题,胃纳不消,脾运不及,出现脂浊内阻,痰浊内凝,不能给清气于手太阴肺经(脾胃之子),胸中之宗气夹杂有痰浊之邪,心气何能鼓动?心脉何能流通?以此思路,选用方药,当然要用《金匮要略》的瓜蒌薤白类方最为合适,它能使胃气下降,脂浊下泄;通达腑气,扩展宗气;温运心气,畅通心脉,所以为历代医家所喜用。其他如半夏泻心汤、小陷胸汤等均是从脾胃治心的常用方剂。
从肝论治
肝脏在五脏六腑中的地位非同一般。《内经》中关于“肝藏于右,其气行于左”的论点,这是“天人合一”理论在中医脏腑学说中的最为具体的注脚。肝气郁结很容易从左上行而干扰心脉的运行,使心脉郁结进而形成血瘀;更何况肝与心还是母子关系。因肝气郁结引起的胸痹心痛屡见不鲜,常见症状为胸闷憋气,气短叹息,随情志的郁闷与快乐而变化不定。此类冠心病,行气解郁是其治疗大法,血府逐瘀汤是首选方药。王清任说:“血府逐瘀汤,治胸中血府血瘀症。”方由桃红四物汤加柴胡、枳壳等组成,柴胡、枳壳理气解郁;桃红四物活血化瘀,妙在用牛膝一味,王清任先生说得好,“血化下行不作劳”。由此可见,此证是由肝气郁结在上焦,使上焦(心肺)气血不能畅达所致,有了一味牛膝,就可以使心肺之郁,包括气滞血瘀,下行而解。
从肾论治
肾与心脏是水火相济、坎离交泰的关系。肾水上腾而济心火,心火下降而温肾水,这是正常的心肾关系。冠心病发展到心衰阶段,这种关系打破了,变成了肾阳不化,肾水上泛,形成了“心水”。这在《金匮要略》水气病篇有较为详细的描述,该篇云:“病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。”其治疗方药有越婢加术汤、防己黄芪汤、麻黄附子汤等。《伤寒论》中有真武汤证2条,这两条都言及到水气的代谢,而水气的代谢是由肾气的温煦所决定的。由于水不化,则脉不流;脉不流,则心悸、头眩、身目闰 动生矣。仲景用真武汤温阳化气,以恢复水火交融的正常关系。《金匮要略》中的乌头赤石脂丸(乌头、附子、赤石脂、蜀椒、干姜),为阳虚寒实之重证,必要时亦应考虑使用。
从肺论治
肺与心脏的关系,以宗气为维系。《灵枢·邪客》篇云:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心肺,而行呼吸焉。”肺为宗气之储,肺气虚则心气虚,肺气实则心气实,肺气郁则心脉郁。冠心病之虚证,常常责于心肺之虚,或气虚,或阴血不足,或气阴俱不足。而在实证方面,又常有肺气郁闭而致心脉瘀阻者,或痰浊郁闭而致心脉不和者。临床上常见有因风寒感冒而致冠心病病情加重者,甚至引起心衰等危症。治疗心肺之气虚,常选生脉饮为主方;而由肺气郁引起心脉瘀阻者,葶苈大枣泻肺汤当为首选。痰浊壅肺而致冠心病加重者,则十味温胆汤不失为合适方选。又,肺与大肠相表里,大肠腑气不通,糟粕不得下行,则导致肺气不能肃降,常会加重心脉之瘀滞,甚则心脉堵塞,形成危症。对此,通腑是第一要务,承气汤类方,或脾约麻仁丸,或蜜导煎、润肠丸等,应当首选应用。